Samtykkeerklæring.         

Undertegnede er informeret mundtligt og skriftligt om hvilke oplysninger, der journalføres og opbevares og til hvilket formål, og giver tilladelse til at oplysningerne må opbevares og anvendes af den pågældende behandler i henhold til nedenstående afkrydsning/er.

Sæt kryds (x).

¨   Nedenstående behandler har min tilladelse til at journalfører og opbevare mine oplysninger, der har betydning for at terapeuten kan planlægge og udføre sin terapiform.

• Samtykket kan til enhver tid tilbage trækkes, ved tilbage trækning slettes oplysningerne.

• Journalen opbevares fortroligt, papirjournaler i aflåst skab, elektroniske journaler, beskyttes af adgangskode ect.

• Oplysningerne slettes automatisk 5. år efter afsluttende behandling.

¨  Nedenstående behandler har min tilladelse til at behandle mit barn under 14 år

Dato._________ Underskrift______________________________________

Der gøres opmærksom på, at den registrerede har rettigheder, jf. GPDR Persondataforordningen, vedr. behandling af personoplysninger, i form at indsigt, indsigelse, og mulighed for sletning af urigtige og vildledende oplysninger, Endvidere er det muligt til enhver tid at trække sin tilladelse/samtykke tilbage, Yderligere oplysninger www.datatilsynet.dk

Behandlerstempel/ underskrift: